回顾与展望：中国医药价格谈判的效果和挑战

复旦大学公共卫生学院教授 胡善联

胡教授指出，自2018年国家医保局成立以来，国家医保药品目录已实现“一年一调”，且取得了不错的效果。医保谈判主要是基于药品的临床价值，在全面科学评估的基础上确定社会意愿支付的价格，与企业谈判协商。独家药品的医保谈判体现了“战略购买”和“价值购买”的作用；而非独家药品通过竞价的方式则是充分发挥市场机制的作用。

近年来，医保目录累计新增了618种药品，涵盖了新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域，大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围。2018-2023年，医保谈判药品的平均降价幅度基本在50%-60%，谈判成功率整体呈现上升的趋势，2022年超过80%（图1）。

图1-2018-2023年医保药品谈判平均降幅及成功率

数据来源：2024伯云会

胡教授表示，近5年来，无论是形式审查的通过率、遴选药品谈判率，还是最后的谈判成功率，均在不断提高。从药品企业申报药品种到最后谈判成功的几率大约在15%-25%，在形式审查的药品目录中，谈判成功率大约为30%-35%。此外，尽管医保药品目录调整仍分为企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价、纳入当年国家医保药品目录五个阶段，但每个环节都在不断优化，谈判规则也日趋成熟。

随着国家不断加快创新药的审评审批，药品上市后被纳入医保目录的周期也在逐渐缩短，超过80%的新药能够在上市两年内纳入医保，使得新药可以更快惠及患者。

以2023年12月医保局公布的最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》统计，在法伯定义下的318个创新药品种中，已有近四分之三（236个）纳入医保目录，其中六成以上通过谈判或竞价方式进入，医保未覆盖的自费品种有一部分为2023年下半年上市而未参加医保谈判的。根据法伯院内渠道数据显示，医保目录覆盖的创新药品种在2023年销售额占比达86.5%，未覆盖的自费药品占比13.5%（图2），销售额较高的是瑞派乐和可瑞达等TOP产品。

图2-2023年创新药市场不同医保类型药品数量和销售规模分布

数据来源：法伯院内渠道数据

通常来讲，创新药进入医保可以快速释放市场需求，虽然价格下降，但是销售额会在销量的带动下快速增长。若分别统计医保及非医保创新药物从上市到2023年底的销售额，根据法伯院内渠道数据显示，在医保药品中，有近三分之二的产品销售额累计过亿，其中销售额超10亿的产品占比21.7%，还有几个产品达到了100亿元以上。而非医保药品中，过亿的产品数占比不足四分之一（图3）。

图3-创新药物从上市到2023年底累计销售规模分布    

数据来源：法伯院内渠道数据

虽然我国医保药品价格谈判已经卓有成效，但仍存在尚未解决的挑战。

首先，胡教授指出，中国医疗保障制度的性质决定了“保基本”，现有的医保基金总量不足，常用的经济学评价ICER阈值标准（1-1.5人均GDP）不足以支付价格高昂的创新药品，对于多元支付方式的研究迫在眉睫。事实上，近年来国家的系列政策都在鼓励建设多层次的医疗保障体系。自2014年国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》后，我国商业健康保险步入了高速发展时期，国家医保目录未覆盖的部分创新药物已被纳入多种不同类型的商业保险补充报销。以惠民保为例，根据法伯统计，截至2023年，90%以上的惠民保产品都包含特药目录，2023年全国惠民保的特药纳入数量达到550个，其中恶性肿瘤创新药品种数占比超50%（图4）。

图4-全国惠民保（截止到2023年底）特药目录药品治疗领域分布    

数据来源：公开信息

其次，目前我国医保价格谈判的结果往往低于国际参考定价的最低标准，加上价格保密协议难以实施，造成国内创新药物“出海”定价的困难；再者，目前有条件审批药物或单臂临床试验的药物日益增多，在中国首发的药品增多但无国际参考价格可循，许多国内的创新药也无参照药物可比，均为经济学评价方法带来挑战；最后，由于财政体制上的原因，尚有待于探索适合于我国国情的按疗效支付风险分担协议。

事实上，国外亦有对药品进行价格谈判，只是谈判形式不尽相同。总结来看，药品价格控制措施除了价格谈判外，其余可以归纳为价格回扣、返还费用、价格稳定、以结果为基础的支付、价格冻结、缩短自由定价时间等（图5）。

图5-美国、德国、法国药品价格谈判做法

数据来源：2024伯云会

展望未来，胡教授表示，支持药物创新仍将以“保障基本”为前提，尽力而为、量力而行。国家医疗保障将不断完善和建立符合我国实际情况的评价指标体系，评价方法将“从主观到客观”、“从定性到定量”，精准、科学地衡量药物的安全性、有效性、创新性、经济性、公平性和适宜性。要培养和扩大不同专业的药物综合评审、药物经济学评价和基金测算的专家队伍，最重要的是逐步做到评审方法公开透明化。此外，利用数智技术有助于降低成本、提高效率，例如建立AI快速HTA评估系统和定价测算方法。最后，不断吸收世界各国药品价格谈判经验，也有助于发展适合于我国国情的医保药品价格谈判机制和支付方式。