从四大医改热点，看中国医药市场发展趋势

上海市卫生和健康发展研究中心主任 金春林

金春林主任强调，始于2009年的国家医改制度的核心是“四梁八柱”，而近三年的医改，“冲在前面”的是仿制药带量采购、创新药国谈以及DRG/DIP支付改革这医保改革“三板斧”。

到明年底500个品种基本到位，负向调节院内市场

自2018年的“4+7” 试点带量采购方案出台，到2023年初，国家层面共组织开展了八批药品集中带量采购，其中第七批于2022年底开始执行，第八批已于今年7月执行，历次集采平均降价幅度从48%到56%不等。而正在进行中的第九批集采也于9月19日结束医疗机构报量。

关注国家集采对医疗机构总体市场的影响，根据法伯全渠道数据，两个医院和两个基层医疗机构渠道2022年全领域药品销售规模近1.19万亿，比2021年的总体药品市场规模降低了1.5%。在2021至2022年共涉及四批带量采购的执行，分别为2021年中和年底开始执行的第四、第五批，以及2022年中和年底开始执行的第六、第七批。其中第五批带量采购品种的销售额同比降幅最大，2022年在四个医疗机构渠道共下降了36.9%。分渠道来看，以第五批带量采购品种为例，在全部医疗机构四个渠道，2022年销售额降低了约280亿元人民币，主要来自城市医院渠道，乡镇卫生院渠道总体销售额降幅最低，与带量采购前的平均价格较低有关（图1）。

图1-国家带量采购各批次表现

数据来源：法伯全渠道数据

谈及未来趋势，金主任表示，“到明年底可能国家采购500个品种基本到位”，而国家对省级药品集采的关注度将越来越高，由省里重点完成未过评品种和续约两大任务。根据法伯市场预测模型显示，预计到2027年，国家带量采购对城市医院渠道药品销售总规模的影响约为-7.1%，县域医院、社区卫生中心和乡镇卫生院渠道所受影响分别为-5.3%、-2.5%和-6.3%（图2）。

图2-国家集采对未来五年医疗机构渠道市场总销售规模的影响

数据来源：法伯市场预测模型

提升百姓用药可及性，正向调节院内外市场

在将过专利期药物为主的慢病用药纳入带量采购以节省大量医保基金的同时，国家也一直致力于创新药在中国的快速审批上市，以促进肿瘤药物、自身免疫系统药物和罕见病药物的患者用药可及性。

目前国家医保药品目录谈判共启动了七批，根据法伯研究院统计，2018-2022年，NMPA批准上市的创新药已有超过60%的品种数被纳入医保谈判目录，到2022年创新药获批到纳入医保的平均时长已缩短至10个月（图3）。“原来国外的药进中国上市需要5年，上市后进医保又要5年，有10年的差距，现在国外的药当年或者两年就可以在中国上市。医保目录从2000年的1500余个品种到2022年有2967个品种翻了一倍，老百姓对药品的选择性有了很大的提高。” 

图3-新药上市后纳入医保品种数及时间    

数据来源：法伯研究院统计

国家利用医保谈判推动创新药物降价的同时，也通过系列政策推动谈判药品落地，如谈判药品可不受“药占比” 和医保总额控制，以及将定点零售药店纳入医保谈判药品供应保障范围，与医疗机构共同构成“双通道” 供应模式，在拓展国谈药品供应渠道的同时，缓解创新药进院难的困境。总体来看，创新药的市场引入期明显缩短，虽然价格降低，但销量的增长能带动销售额的大幅提升。分渠道来看，以PD-1/L1抗肿瘤免疫治疗药物卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗和糖尿病用药度拉糖肽为例，根据法伯全渠道数据显示，院内院外各渠道销售额均大幅增长（图4）。

图4-新品上市后渠道表现

数据来源：法伯全渠道数据

展望未来，相关配套政策仍需长期持续调整，落地障碍也将被逐渐解决。此外，“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展”的多层次医保制度体系的完善亦将在解决创新药可及和可负担性方面发挥积极作用。进一步关注未来新品上市对不同渠道市场规模的影响，根据法伯市场预测模型显示，新品上市主要会对城市医院、县域医院、社区卫生中心和DTP药房渠道药品市场产生正向影响。预计到2027年，以上四个渠道的影响幅度分别为6.1%、4.8%、0.5%和82.1%（图5）。

图5-新品上市对未来五年各渠道市场总销售规模的影响

数据来源：法伯市场预测模型

促进高值药品外流，后DRG时代即价值医疗时代

2019年5月，国家层面真正意义上启动了DRG付费方式改革，在三年试点取得初步成效的基础上，2021年11月26日，国家医保局又发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出加快建立管用高效的医保支付新机制，“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。”

金主任强调，“DRG是一个工具，但现在被赋予并寄托了太多功能，不要将DRG‘神化’，要在中国背景下谈中国的DRG。” 目前我国实施DRG仍有很多难点，比如在中国做DRG容易出现住院费用向门诊费用转移，再如该制度存在的“天然缺陷”，即DRG/DIP从本质上说是以“疾病诊断+治疗方式” 为基础的病组分类法，医保局按照患者组别来制定并固化医保费用的支付标准，这意味着并非根据“治疗疗效”付费，那么在当前我国医患关系较为紧张的背景下，如何进行合理的分组和准确的定价是DRG成功实施的关键。

展望未来，金主任指出，“后DRG时代是价值医疗和价值医保时代”，若“DRG1.0版”的核心特点是“以医保预付标准支持医院的战略管理、预算管理和成本管理，以其竞争优势实现结余留用”，那么“DRG2.0版”将向“用专业的成本疗效分析报告来证明疾病组资源消耗的合理性，支持综合医疗机构接诊疑难危症、支持医生临床创新，合理超支部分分别由财政、医保和医院分担”发展。在对药品市场的影响方面，综合各方因素来看，DRG支付改革下使用受限的药品主要为国家合理用药监控药品、高价和自费药品，进而对两个医院渠道的用药产生影响，而这部分药品或将流入院外零售，尤其是以高值特药为主的DTP药房渠道。

除了医保改革“三板斧”，推动公立医院高质量发展也是我国医改的重点。金主任围绕“三转变和三提高”为公立医院的高质量发展指明方向。

首先是发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量。现阶段一些医院过度追求规模速度型发展，产生大医院虹吸现象，破坏了医疗资源的合理配置，而向质量效率型转变有助于加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。

其次是运行模式上，从粗放管理转向精细化管理转变。金主任强调，真正的医改除了砍价以外，更重要的是政策影响医生的行为，即面对一个疾病是否能找到最佳治疗手段。在粗放式管理下，公立医院成本意识淡薄，造成大量资源浪费，而精细化、信息化、规范化、科学化的管理有助于引导医院回归功能定位，进一步提升运行效率。

最后是投资方向上，从投资医院发展建设向扩大分配制度转变。“要舍得把钱花在人身上，而不是放在‘砖头’上。” 建立科学的绩效考核制度和薪酬增长长效机制，有助于调动医务人员的积极性，增强其获得感、幸福感和安全感，这也将使病人获得更好的就诊体验。说到底，推动医院高质量发展的最终目的是使病人获益。