国谈药品双通道，提高了谁的药品可及性，该如何应对？
2021年5月10日，为了确保国家医保谈判药品顺利落地，更好满足广大参保患者合理的用药需求，提高谈判药品的可及性，国家医保局和国家卫健委发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号），同时从2020年新增的谈判药品中筛选出首批临床需求迫切、可替代性不强的19种药品安排相关企业报送了已配备的定点医疗机构和定点零售药店信息，在“国家医保服务平台（APP）”中开通公众查询渠道（下图）。
所谓“双通道”，是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。这也是第一次从国家层面，将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围。
2020年12月，在印发2020年版医保目录时，医保局就已经提出，“协议有效期内谈判药品企业向全国医疗保险定点医疗机构和定点零售药店供应该药品的价格不超过医保支付标准”“指导各地创新方式，通过完善门诊保障政策、开通医保定点药店通道、合理调整总额控制等方式，推动新版目录内药品落地” 。
截至2021年4月15日，19种谈判药品在全国3324家定点医药机构有配备，其中定点医疗机构1417家，定点零售药店1907家，15个药品覆盖省份已超过20个。（图表1）
图表1 谈判药品“双通道”19品种渠道及地域配备数
从医保局公布的医疗机构和零售药店的配备数量来看，总体配备机构数较多的品种有卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗和阿美替尼等。12个品种为零售药店配备数量较多，比如上海君实的特瑞普利单抗，更倾向于DTP药房的布局。7个品种为医疗机构的配备数量较多，其中4个品种只在医疗机构有配备，包括百济神州的3个品种和正大天晴的依达拉奉氯化钠注射液。
2. “双通道”品种医院终端2020年销售额超12亿
此次入选“双通道”的品种特征为“临床价值高、患者急需、替代性不高”。从适应症分布看，19个品种中有13个为抗肿瘤领域药品，其中，国产创新药三大PD-1品种被纳入；其他品种则多为罕见病治疗药物，如尼达尼布的适应症特发性肺纤维化（IPF）、依达拉奉的适应症肌萎缩侧索硬化、氘丁苯那嗪的适应症亨廷顿舞蹈症（HD）等均被收录在2018年国家《第一批罕见病》目录中。
从上市时间看，19个品种中仅有2个品种（尼达尼布和仑伐替尼）于2018年上市，其他品种均为2019年甚至2020年后才批准上市。2个机构配备数最少的品种，氘丁苯那嗪和盐酸可洛派韦，虽然在2020年已批准上市，但是在2021年才开始销售（2020年无销量数据）。
法伯研究院统计显示，2020年在城市医院有覆盖的17个品种中，仅有6个品种在县域医院渠道有覆盖，包括3个PD-1，和仑伐单抗、贝利尤单抗和地舒单抗，但因县域医院覆盖率较低而销量较小。根据法伯数据库（MAX & CMAX）统计分析，2020年医院终端有销量的17个谈判“双通道”品种，在2020年销售额共计达到12.4亿元人民币，其中城市医院渠道销售额近10亿元人民币，占整体医院终端的80%，县域医院渠道销售额2.5亿，占比约为20%。（图表2）
“双通道”品种共涉及内资企业8家，内资企业7家（2020年医院终端有销量的内外资企业分别为7家和6家），其中百济神州3个产品入选，江苏豪森和诺华均有2产品入选。从内外资企业的销售情况来看，入选品种2020年整体医院终端内资企业销售额达到11.2亿元人民币，占比90%，销售额最高的内资企业为医疗机构配备数最高的江苏恒瑞；外资企业销售额1.2亿元人民币，占比10%，销量较高的同样是医疗机构配备数量较多的卫材集团。
从品种表现来看（图表3），卡瑞普利单抗在2020年医院终端销售额达到9亿元人民币，远高于其他“双通道”品种。卡瑞利珠单抗和特瑞普利单抗均于2019年上市，前者较晚，但是江苏恒瑞的进院能力较强，医疗机构配备数较高，且卡瑞利珠单抗的适应症覆盖较广，包括霍奇金淋巴瘤、非小细胞肺癌、食管癌、肝细胞癌共4个癌种，而上海君实生物的特瑞普利单抗仅获批黑色素瘤适应症，卡瑞利珠单抗的患者覆盖更广泛。从单价上看，特瑞普利单抗的谈判价格为906.08元/支（80mg），低于卡瑞利珠单抗的谈判价格3000元/支（200mg）。另一PD-1，百济神州的替雷利珠单抗于2020年上市，适应症覆盖霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌，2020年医院终端销售额低于前两个PD-1。
19个品种中，在中国上市最早的品种是勃林格殷格翰的乙磺酸尼达尼布软胶囊，于2017年9月获批上市，主要用于治疗特异性肺纤维化（IPF），属罕见病范围，我国目前IPF患病人数逐年增加，保守估计至少在50万左右。IPF诊断后的平均生存期仅2.8年，死亡率高于大多数肿瘤，且患者经济负担较重。此前在中国获得CFDA批准上市的IPF治疗药物仅有吡非尼酮。尼达尼布是CFDA批准的第2款治疗IPF的有效药物，被CDE列入优先审批，从申请上市到获批仅历时5个月，比美国上市只晚了3年。
地舒单抗目前仅覆盖医疗机构，未在零售药店配备，可能与百济神州的推广战略有关。除城市医院外，其在县域医院也有覆盖。地舒单抗（安加维）由安进研发，被列入CDE于2018年11月发布的《第一批临床急需境外新药名单》，建立专门通道加快审评，时隔不到一年，该药于 2019年5月被NMPA用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，后又获批其他适应症。2019年11月，百济神州与安进达成全球肿瘤战略合作。2020年7月，安进宣布将安加维（地舒单抗注射液 120mg）在中国的商业化移交至百济神州。这是安进首款肿瘤产品正式交由百济神州负责在中国的商业化。
三生国健研发的伊尼妥单抗（赛普汀）于2020年6月获NMPA批准上市，打破了乳腺癌抗HER2单抗市场上进口药垄断（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）的局面。作为中国首个自主研发的创新抗HER2单抗，伊尼妥单抗与曲妥珠单抗具有同样的HRE2抗原的结合活性和亲和力，在对体外癌细胞增殖抑制活性，蛋白空间折叠和热稳定性等几个关键质量属性上两者保持一致。同时，伊尼妥单抗的ADCC效应比曲妥珠单抗提高大约11.1%。因此伊尼妥单抗的疗效很可能比曲妥珠单抗更强。总之，临床研究结果表明，伊尼妥单抗有望让HER2阳性乳腺癌患者获得更好的疗效，生存期更长。
3. “双通道”破解“进院难”，“处方外流”将提速
根据医保局的政策解读，医保谈判药品“双通道”管理机制的出台，主要目的是为了破解创新药“进院难”的问题，提升药品可及性：国家医保局建立健全医保目录动态调整机制，医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次，甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。医保目录准入频率大幅加快，而医疗机构药品准入的模式尚未明显变化。动态机制之前大部分药品上市后都是“先进医院，后进医保”，药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。改革后，变成了“先进医保，再进医院”，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。客观上讲，部分谈判药品出现“进院难”现象，在一定程度上是深化医保药品目录管理改革的结果。因此，医保局拟将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，施行统一的医保支付政策，保障患者合理待遇。
法伯研究院前期就医保国谈品种的医院覆盖相关问题访问了多位医药行业专家，专家表示，创新药经过国谈成功纳入医保后，通常还要经历较长时间的“进院” 过程，时间的长短主要取决于各个医院的政策和厂家的医院覆盖执行能力。
第一，从医院方面来说，药品进入了医保目录后，进入省标和市标会很快，但是医院准入较难，很多医院药事会召开频率比较低，有些大医院甚至一年一次或半年一次，而国谈品种有效期为两年，很可能谈判药品还没进院就已经过了协议期。虽然国谈品种在药事会的准入优先级较高，但是也需要有临床申请单，一个月大概会有200家医院准入，要覆盖70-80%的医院需要很长一段时间。而县域医院的流程相对简单，有些县域医院水平较高，如二级以上的县中心和县人民医院，对于一些特效的、竞争较小的突破性药品，如肿瘤靶向药，有时候进院反而比城市大医院要更容易，但是也受限于医院的治疗水平和服务能力。
第二，从企业方面来说，首先要看企业的整体战略布局，比如更倾向于优先布局医疗终端还是零售终端，在医疗终端是先布局核心城市，再覆盖广阔市场，还是同时布局，还要考虑产品新的优化整合推广，等等。其次，要看企业的进院执行能力，在企业中通常是有专门的部门负责这一块的，或者通过有经验的代理商。对于医院覆盖执行能力较高的企业产品，进院时间会缩短。比如有一些药品虽然是新产品，但是在上市前就已经做了很多工作，进院速度相对较快。
因此，对于进院优势较弱的企业来说，“双通道”是个利好政策，无需通过药事会，甚至能不能进院也无所谓，只要有处方，在零售药店也可以卖，并且享受和医疗机构同等的报销政策，在一定程度上解决了医保药品进不了医院的问题。但是从另一方面，“双通道”的执行由原来单一的医院销售渠道扩大到医院和药店两个销售渠道，传统大规模药企在整体药品市场中的进院优势和竞争优势被弱化了，对于恒瑞、百济神州这类传统渠道覆盖能力较强的企业来说是未必有利，但是扩大整体销量是必然的。
同时，通过增加销售渠道的方式解决药品进院难的问题，一定会加速“处方外流”，零售药店渠道药品销售的一个制约因素就是医保报销，本次医保局从国家层面将“定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围”并与定点医疗机构统一支付机制，必然会使“处方外流”进一步提速。
从短期看，头部连锁药店将会优先受益。与普通定点零售药店相比，“双通道”对于定点零售药店的要求更高：一是信息化方面。定点零售药店要与医保信息平台、电子处方流转平台等对接，确保药品、医保支付等方面信息全面、准确、及时沟通。二是药品管理方面。定点零售药店需建立符合要求的储存、配送体系，确保药品质量安全。同时，配备专业人才对患者合理用药进行指导，确保临床用药安全。三是医保基金监管方面。定点零售药店应采取更加严格的措施，对患者身份进行核实，保基金安全。这些要求使得头部连锁药店将率先被纳入“双通道”，获得高增长，同时提高连锁药店的销售集中度。
从长远来看，“双通道”机制对定点零售药店的高标准也会提高我国药品零售行业的专业性和规范性，将来不只国谈品种纳入“双通道”，可能所有医保药品都会被纳入，医保报销的瓶颈将会被打破。对于DTP药房等新兴渠道的发展也会起到促进作用。
总之，医保局这一改革，从国家层面将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围。将来随着“双通道”药品品种数的不断扩大，多省市陆续推进，越来越多的零售药店加入进来，那么医院终端将会在国谈创新药领域逐渐失去主导地位，零售终端有望迎来抗肿瘤等国谈药品销售的高增长，甚至带动额外的处方及客流增量。整体医药市场格局也会随之改变。
