DRG/DIP医保支付改革真实世界研究（Part IV）

 

前言

 

 

在前面几部分，我们利用DRG试点样本医院真实世界数据分析了DRG支付方式改革对医院资源消耗成本控制的影响，在患者层面已经看到了医疗各部分费用不同程度减少、住院天数降低等现象。

 

在这一部分，我们将继续在较为关注的药品方面，研究患者的处方变化，例如哪些类型的产品在患者人数和用药次数上增多，哪些类型减少，是否与国家合理用药、集中带量采购和国谈等政策联动。

 

由于真实世界研究的病种选择范围较小，我们同时利用法伯数据库分析了DRG试点城市天津市全部药品的变化趋势来进一步研究现行药品政策下医院市场表现。

 

在DRG支付标准对病组费用的限制下，受影响最大的药品类型主要有合理用药监控药品、高价药品和自费药品。那么，随着全国DRG改革的推进，加上门诊APG付费改革的启动，医药企业应提早准备应对措施，法伯也会给出相应的建议。本部分观点主要来自于业内专家的访问，对此深表感谢！

 

 

 
 

目录

 

Part I：DRG改革的必然性及试点医院住院患者收治

Part II：DRG付费运行方式及试点医院患者住院总费用变化

Part III：临床路径下的病组成本控制及试点医院资源消耗细分

Part IV：试点医院患者用药变化及DRG改革下医药企业的应对建议

 
 
由于报告的背景研究及数据分析篇幅较长，我们将分四期向大家展现，本文为第四部分内容 （Part IV）。
 
 
Part IV
 
试点医院患者用药变化
及DRG改革下医药企业的应对建议
 
1. DRG支付改革对治疗性用药的影响 
1.1 肺癌患者主要治疗类药品的处方费用占比升高
根据《原发性支气管肺癌临床路径（2019年版）》和《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2020年版）》等，对于有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径，对于抗菌药物和可选择药物（如制酸剂、止血药、化痰药等）的使用有明确规定。除了手术相关用药外，肺癌患者的治疗方案和药物选择如下：
 
- 化疗方案：各类化学药物的组合治疗方案。如TP方案：紫杉醇+顺铂或卡铂静脉滴注；PP方案：培美曲塞+顺铂或卡铂静脉滴注。非小细胞肺癌二线化疗可选药物包括多西他赛与培美曲塞。
 
- 靶向治疗：根据现有证据，推荐在有EGFR基因突变、ALK或ROS1重排的晚期非小细胞肺癌中一线使用分子靶向药物，可选用吉非替尼或厄洛替尼等。目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括抗血管生成的贝伐单抗和安罗替尼等。
 
- 免疫治疗：目前中国批准用于晚期非小细胞肺癌NSCLC治疗的PD1/PDL1单抗主要包括纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等。免疫治疗是目前发展最快的领域，未来会有更多的适应症和药物种类获得批准。
 
法伯样本医院统计结果显示，肺癌患者的全部药品费用中，上述抗肿瘤药物的费用占比达到57%，远高于其他药品类别。
 
从各领域药品的费用占比变化来看，从2017年到2021年，抗肿瘤药物在总药品费用中的比例呈现逐年上升的趋势，在2017年仅占36%，从2020年其占比达到近56%。同时，其他主要费用类别如抗感染药物和中成药的比例逐渐降低。尤其是中成药，从2017年的18%降低到2021年的8%。
 
将抗肿瘤药物按照临床路径细分为化学药物、靶向治疗药物和免疫治疗药物（PD-1/L1），可以看出近两年肿瘤药物的费用增长主要来源于免疫治疗药物和靶向治疗药物，而化疗药物的费用比例在下降。
 
分患者治疗类型来看，各治疗领域药物的费用占比在有无手术患者之间的差异较大，有手术患者的抗肿瘤药物费用占比仅为22%，抗感染药物、医用溶液等领域用药费用也占有较高的比例。无手术患者的抗肿瘤药物费用占比高于60%，有操作患者比例达到72%，有操作患者的药占比提高与其治疗性药物比例较高有关（DRG/DIP医保支付改革真实世界研究（Part III））。法伯样本医院数据显示，在处方次数方面，各类患者的各领域用药次数比例基本稳定。
 
如前所述（DRG/DIP医保支付改革真实世界研究（Part III）），不同治疗方式病组的肺癌患者人均住院药品费用会有不同程度的降低，那么我们细分药品类别来看，无手术（有操作+无手术操作）肺癌患者的治疗性药物，即抗肿瘤药物的处方次均费用并未减少，因此药品总费用的降低来自于其他非治疗性药物。
 
从处方次均费用来看，医生会针对不同手术操作患者降低不同治疗领域的处方次均费用。患者处方次均费用的变化也在一定程度上体现了医院用药价格的变化。对于有手术的肺癌患者（早期患者较多），医生更倾向于在抗肿瘤药、中成药、抗感染药和医用溶液等药品领域选用更低价格的产品，而在呼吸系统和血液系统用药方面放宽价格的限制。而对于无手术的患者，医生更倾向于使用较高价格的抗肿瘤药物、中成药，而使用较低价格的消化代谢和诊断药物等。用药结构及药品性质可能更贴近患者的实际需求。
 
1.2 脑梗死病种的用药选择更加符合临床路径
 
根据《各级医疗机构医院脑梗死临床路径（2019年版）》，脑梗死患者的用药选择主要有如下几大类：
 
- 脱水药物：甘露醇、呋塞米等；
- 降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等；
- 降低颅内压：可选择甘露醇、甘油果糖、呋塞米、高渗盐水和白蛋白等；
- 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物；
- 溶栓治疗：可选择重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）或尿激酶等；
- 抗凝治疗：低分子肝素、肝素等；
- 抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷等；
- 缓泻药；
- 防治应激性溃疡：雷尼替丁、法莫替丁等；
- 纠正水、电解质紊乱药物；
- 神经保护类药物；
- 中药治疗；
 
法伯样本医院统计结果显示，脑梗死患者的全部药品费用中，排名居首位的是血液系统用药，在2021年占比23%，主要包括抗血栓药物氯吡格雷、阿替普酶、利伐沙班和那屈肝素等。中成药排名第二位，在2021年占比近20%。心血管系统用药排名第三位，2021年费用占比14%，主要包括降压药物、利尿脱水药物和调脂药物等。排名前三位治疗领域药物共占脑梗死患者费用支出的57%。临床路径中的缓泻药和防治应激性溃疡药物主要包括在消化道及代谢用药中，费用占比6%。
 
由于心血管等慢病药物受VBP等价格控制影响较大，因此本部分主要以处方次数（处方量因剂型规格等不同较难加和）的变化作为数据依据。
 
从各领域药物的处方次数比例及变化趋势看，心血管系统用药的处方次数占比一直处于30%以上，在2019年后略有增长。由于应激性溃疡是脑梗死的主要并发症，因此消化道及代谢用药的处方比例也较高且稳定。同心血管系统用药一样，另一主要治疗性药物血液系统用药的处方次数比例也在增长。
 
血液系统用药中抗血栓药物（B01）的费用比例和处方次数比例均在血液系统药物的90%以上，从代表性品种的处方次数变化看，整体血液系统处方次数比例的升高主要来自氯吡格雷和阿司匹林等抗血小板用药、阿替普酶等溶栓治疗用药、以及那屈肝素等抗凝治疗药物处方比例的升高。这些药品都是写入临床路径的主要药物选择。由此看出，在2021年，医生处方的选择更加符合临床路径的用药方案。
 
国家在规范临床路径的同时，也通过药品政策来降低治疗性药品的价格，在主要抗血栓药物中，氯吡格雷和利伐沙班分别在第一批和第五批被纳入国家带量采购，降价幅度60%以上。阿替普酶一直在国家乙类医保目录中，2019年国家医保局对目录中14个品种进行了续约谈判，其中包括勃林格殷格翰的注射用阿替普酶，适用于急性心肌梗死、急性大面积肺栓塞以及急性缺血性脑卒中发生后静脉溶栓，阿替普酶的价格从5,297元/支(50mg)降低至3,658元/支(50mg) 。此外，14种谈判续约药品中还包括多款治疗急性缺血性脑卒中的药物，例如心血管系统用药丁苯酞注射液和软胶囊（石药恩必普），适用于轻、中度急性缺血性脑卒中，同样通过谈判降价保留在2020年版医保目录中（2021年3月执行）。在2021年其处方次数比例也有所增长。预计未来处方量还会进一步增加。
 
因此，从全部脑梗死患者的次均药品费用变化的类别差异来看（因有手术患者比例极低，不再区分有无手术患者），根据法伯样本医院数据，与2019年相比，2021年主要治疗性药物血液系统和心血管系统药物的处方次均费用均下降26%。人均用药费用升高的药品领域有中成药和抗肿瘤药物，后者可能与患者的其他诊断有关。
 
由此可见，脑梗死等普通慢性病患者人均用药费用降低（DRG/DIP医保支付改革真实世界研究（Part III））主要来源于治疗性药物费用的下降，这与特殊慢性疾病的治疗性药物人均费用升高（如肺癌患者抗肿瘤药物人均费用升高）、中成药等费用降低有较大差异。
 
 
2. DRG支付改革与药品价格相关政策（VBP、国谈等）联动 
 
本部分主要以肺癌患者用药变化情况为例。
 
在不同治疗领域的药品使用上，全部肺癌患者的抗肿瘤药物次均费用升高，而其他类药品的次均费用都在降低。但是，对于抗肿瘤药物，医生也并不是都选用高价药物，从法伯样本医院数据看出，对于同品种或同治疗类型抗肿瘤药品，医生依然倾向于选择低价格产品。从市场价格影响因素来看，目前对价格影响较大的因素主要有：①产品性质，即原研和仿制产品的选择；②国家集采：中标与非中标产品的选择；③医保谈判：谈判目录和非谈判目录品种的选择。而DRG的影响主要在于医生对以上不同产品的处方选择。
 
肺癌患者费用排名前两位的药品是贝伐珠单抗和培美曲塞二钠，在2021年的肺癌患者药品费用中合计占到30%（各占15%左右）以上。在靶向药物和化疗药物中分别排名首位。
 
首先，在原研产品和仿制产品的使用方面，以靶向药物贝伐珠单抗为例。其原研产品为罗氏的安维汀，于2010年在中国获批，2017年通过谈判进入国家医保目录，从5,223元/瓶降为1,998元/瓶。后于2019年续约（2020年执行），续约价格为1,500元/瓶。在2019年底，齐鲁制药贝伐珠单抗生物类似药安可达获批上市，挂网价1,266元/瓶，比原研产品低234元/瓶。从贝伐珠单抗原研和类似物的处方比例看，2020年开始，齐鲁的安可达开始对原研产品造成极大的冲击，在2021年使用比例反超安维汀达到60%以上，可能与其价格较低有关。
 
其次，在国家集采品种的使用方面，以化疗药物培美曲塞为例。培美曲塞是第一批VBP产品，在第一轮（4+7城市试点）竞标中，四川汇宇的注射用培美曲塞二钠独家中标。第二轮全国扩围（联盟地区集采）时，汇宇和原研厂家礼来共同中标。天津市是4+7试点城市，其中标厂家一直是四川汇宇。礼来的原研药品力比泰在非中标省份天津并未降至其中标省份的中标价，力比泰的价格保持在7,315元/500mg，而四川汇宇的仿制产品在第二轮降价后价格为2,736元/500mg。根据国家集采的销量份额规定，两家企业中标时，采购量份额要达到往年的60%即可。从法伯样本医院数据中我们看到，四川汇宇的中标产品在2020年和2021年处方份额均达到了90%以上，且在2021年还在增长。也就是说，中标产品在达到销量的带量指标后，处方次数仍在持续增长，这也与产品的价格差异有关，而DRG改革对医疗成本的控制，会让医生自发使用价格较低的药品，使得国家集采由政府的强制性行为转变为医生的主动行为。培美曲塞是化疗药物中费用占比较高的药品，其价格的降低直接导致了化疗药物从2019年开始费用比例大幅下降。
 
对于国家集采药品耗材的DRG支付标准问题，国家规定首年可不下调相应病种/病组的医保支付标准，以后按规定定期调整支付标准。同时，为了鼓励DRG支付改革，因集采节约下来的医保资金，在有些试点地区全部归医院所有，也有一些地区按一定比例分别归医保基金和医院所有。而医院结余也会分配到科室和医生，这也将极大促进医务人员使用集采品种和中标产品的积极性。
 
最后，在国谈品种的使用方面，以免疫治疗药物PD-1/L1为例。在肺癌治疗领域获批适应症的进口PD-1主要有默沙东的帕博利珠单抗、BMS的纳武利尤单抗和罗氏的阿替利珠单抗，国产PD-1有恒瑞的卡瑞利珠单抗和百济神州的替雷利珠单抗，主要用于晚期肺癌的治疗，多数为无法手术治疗的患者。在2020年国家谈判的抗肿瘤药品中，国产PD-1全部谈判成功纳入医保目录，价格降低至3,000元以内，降幅达到80%以上，于2021年3月执行。从价格变化和处方次数比例关系上看，在2021年，两大国产PD-1进入国谈目录后，处方比例达到76%。虽然PD-1的平均价格降低，但是使用人次数大幅提升，依然能够带动无手术肺癌患者抗肿瘤药品的人均费用增长近8%。这一变化固然与国谈药品的加速入院政策直接相关，但是DRG支付改革也会起到一定的推动作用。
 
由此看出，DRG支付改革虽然不能直接降低产品的价格，但是可以通过对成本的控制来改变医生对同类品种不同品牌的处方习惯，由处方高价药转变为处方低价格药品，从而推动国家相关药品政策如带量采购和国家谈判政策的自主执行，在节省药品成本的基础上使药品的处方更加合理，更加符合临床需求。
 
 
3. DRG支付改革对重点监控类药物的影响 
 
3.1 肺癌患者抗菌药物使用更加符合管理规范
 
在抗菌药物的使用方面，国家卫健委在2018年发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，明确要“继续实施抗菌药物专档管理。在碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗菌药物的基础上，鼓励有条件的地区在三级综合医院实行含酶抑制剂复合制剂的专档管理” 。
 
法伯样本医院数据显示，上述重点管理的碳青霉烯、替加环素和酶抑制剂复合物类抗菌药物的使用比例共降低4%。以上三类药物价格普遍偏高，其使用率的降低，在达到管理标准的同时，也起到了控费的作用。在头孢菌素类药物之间，一二代头孢菌素类药物的合计使用比例并未升高，这一方面与住院患者的抗生素要求较高有关，另一方面也可能是因为一二代头孢菌素和三四代头孢菌素在价格方面并没有很大差异，虽然国家政策鼓励多使用一二代头孢菌素，但是医生处方的转变动力仍然不够。在价格降低幅度较大的VBP品种方面，医生的处方比例显著升高，抗生素类药物的VBP品种在2021年处方次数已经上升至45%，这也极大程度降低了抗感染药物的处方次均费用。
 
3.2 脑梗死患者国家重点监控合理用药目录内药品（辅助用药）处方比例降低
 
2019年7月，国家卫健委医政医管局发布《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》。目录涵盖神经节苷脂、脑苷肌肽、奥拉西坦、磷酸肌酸钠、小牛血清去蛋白、前列地尔、曲克芦丁脑蛋白水解物、复合辅酶、丹参川芎嗪、转化糖电解质、鼠神经生长因子、胸腺五肽、核糖核酸Ⅱ、依达拉奉、骨肽、脑蛋白水解物、核糖核酸、长春西汀、小牛血去蛋白提取物、马来酸桂哌齐特等20种药品，并要求各级卫生健康行政部门、中医药主管部门和各医疗机构要建立完善药品临床使用监测和超常预警制度。
 
与脑梗死病种相关的监控目录内药品主要有依达拉奉、长春西汀和奥拉西坦等，也是脑梗死疾病的“辅助用药”。依达拉奉主要用于改善中风后神经系统功能，长春西汀适应于脑梗塞后遗症等的改善和治疗，奥拉西坦可用于治疗脑梗死后的神经功能缺损。
 
法伯样本医院处方数据显示，在2019年之前，这三类脑梗死的辅助用药的处方次数比例仍然在增长，而在2020年呈现断崖式下降，在2021年仍然处于降低的趋势，有可能除了国家的监测制度外，DRG的运行也对合理用药起到了加强作用，进一步挤掉了“辅助用药”的水分。
 
 
4. DRG改革试点城市医院渠道总体药品销售规模变化趋势 
 
除肺癌和脑梗死两类病种的患者层面研究外，为了看到天津市的整体药品市场销售情况，我们从法伯数据库（医院放大数据MAX）中提取了天津市100张床位数以上医院的药品采购数据，分析结果显示，2021年天津市医院药品市场规模比2019年增长了近10%。从治疗领域大类的变化趋势来看，抗肿瘤类药物的销售金额贡献度从2019年的第三位增长到第一位（药品销售金额增长了54.2% 21vs.19），中成药物和血液系统用药的销售贡献度也有一定程度的提高。而抗感染、神经系统和心血管系统等治疗领域药物的销售金额贡献度从2019年开始呈现下降趋势。其中抗感染药物的销售金额降低了14.7%（21vs.19 ）。
 
天津市医院药品市场不同治疗领域药品的销售趋势从Top分子的排名变化上同样有所体现：
 
- 在天津市，2017年销售金额排名较高的分子主要有氢氯吡格雷、阿卡波糖、阿托伐他汀等普通慢性病用药，随着国家集中带量采购各批次的执行，到2021年这三个分子的销售额已经排在天津市医院市场的Top20以外。
 
- 奥拉西坦在2017和2019年销售额排名均为第四位，由于合理用药监控目录的出台，在2021年也已榜上无名。
 
- 抗菌药中，碳青霉烯类药物美罗培南和酶抑制剂复合物类药物头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦在2019年比2017年销售额排名上升，而到了2021年又下降，其中先升后降幅度最大的是头孢哌酮舒巴坦。
 
- 2021年销售额居首位的是大分子肿瘤靶向药物利妥昔单抗，在2019年排名第16位。利妥昔单抗（罗氏美罗华）2000年在中国上市，用于非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病的治疗，2017年通过国家医保谈判列入国家医保乙类目录，2019年和2020年复宏汉霖和信达生物的两款生物类似药先后获批上市，2021年利妥昔单抗全部产品销售规模跃居天津市销售排名首位。还有三个大分子肿瘤靶向药物在2021年位居前十名，依次为曲妥珠单抗、达雷妥尤单抗和贝伐珠单抗，其中贝伐珠单抗主要用于肺癌的靶向治疗。
 
除销售金额Top分子外，我们也关注了两个研究病种相关治疗性药品在天津市医院的总体销售趋势，包括销售金额和销售数量。肺癌相关抗肿瘤靶向药物贝伐珠单抗、奥希替尼和PD-1抑制剂的销量和销售额都在高速增长，与法伯样本医院的肺癌患者处方数据趋势一致。除氯吡格雷外，血液系统药物的销售规模从2019年到2021年也处于较高增长，尤其是那曲肝素。重点管控的抗感染药物，美罗培南、头孢哌酮舒巴坦和替加环素的销量和销售额均呈现降低趋势。
 
氯吡格雷的总体销量降低，与法伯样本医院的脑梗死病种患者处方数据的增长趋势有较大差异，这主要是因为住院脑梗死患者的氯吡格雷处方量占比很小，根据法伯以往的项目经验，氯吡格雷在门诊和住院患者的用量比例约为3:1，且脑梗死病种主要分布的神经内科中，氯吡格雷的处方比例占20%左右，低于心血管内科的处方比例。因此，氯吡格雷的总体销量减少，可能与心内科和门诊患者的用量降低有关。
 
 
5. DRG支付改革对药品市场影响及医药企业应对 
 
在DRG支付标准对病组费用的限制下，医院如果想要获得更高的结余，各部分支出都会受到控制，药品费用也不例外。
 
从数据上看，在药品的使用方面，对于非专利品种，公立医院将更加倾向于使用价格较低的仿制产品和纳入带量采购后的中标产品；对于专利品种，公立医院将更加倾向于使用纳入医保的谈判品种，
 
从治疗效果、费用支出和国家政策等方面综合来看，使用受限的药品主要有国家监控药品（通常被称为“辅助用药”）、高价药品和自费药品，如果某个药品在这些类型间有重叠，那么受到的影响会更大。
 
5.1 重点监控药品或将退出历史舞台，应提前预警
 
如前所述，脑梗死病种的主要神经保护类药物依达拉奉在2019年被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》后，处方量断崖式下降，目录内其他药物均有相似的下降趋势。在DRG支付改革的加持下，减少监控目录内药品如非治疗性的辅助用药将会作为节省成本的首要环节。那么，对于后续即将进入监控目录的药品来说，提前预警甚至快速上市替代药品就尤为重要。药品的研发也要以治疗性药物为主，尽量减少辅助性药物的研发和上市。
 
今后，国家重点监控合理用药药品目录也将动态调整。2021年9月，国家卫健委发布《国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程》，明确了重点监控合理用药药品的遴选范围，确定了重点监控合理用药药品目录的调整原则、周期和工作程序等。
 
首先，纳入目录管理的药品应当是临床使用不合理问题较多、使用金额异常偏高、对用药合理性影响较大的化学药品和生物制品。重点包括辅助用药、抗肿瘤药物、抗微生物药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、肠外营养药物等。也就是说，在原来辅助用药的基础上，新增加了五大类药品。
 
目录更新调整的时间原则上不短于3年，纳入目录管理的药品品种一般为30个。
 
目录的调整共包括启动调整、地方遴选推荐、专家汇总、公布结果4个阶段：
 
在地方遴选推荐部分。二级以上综合医院根据药品临床不合理使用现状、使用金额、临床价值等综合因素，经本医院药事管理与药物治疗学委员会研究遴选后，不区分剂型以药品通用名按照推荐程度从强到弱排序，将推荐程度最强的前30个品种信息加盖医院公章后报送省级卫生健康行政部门。
 
省级卫生健康行政部门对各医院推荐的30个品种，分别赋予相应分值，即排名第1位的品种赋值为30分，排名第2位的品种赋值为29分，以此规律递减，排名第30位的品种赋值为1分。省级卫生健康行政部门以药品通用名为基础，对辖区内二级以上综合医院报送的全部品种赋值进行加和，得出每个品种的推荐总分值，再按照分值从高到低排序（分值相同的，可并列排序并占用后续名次）。将排名前30名的药品品种（含第30名有并列分值的其他药品）信息加盖公章后报送国家卫生健康委医政医管局。
 
在专家汇总部分。国家卫生健康委委托国家药事会对各地报送的材料进行形式审查，采取与各省级卫生健康行政部门相同的计算方法，得出排名前30的品种。
 
此外，各省和各医疗机构分别以报送的30个药品品种为基础，形成本省或本机构的重点监控合理用药药品目录，及时报国家卫生健康委备案。
 
因此，除辅助用药外，其他类型金额偏高、使用不合理的药物都有可能进入监控药品目录，而且是医疗机构、省级和国家三层监控目录，进入监控目录后将从医保目录中剔除，销售规模会受到极大影响，相关药品企业应提早预警提早准备。
 
5.2 高价药品将受限，医保谈判药品的保护力度较大
 
高价药品一般有两种情况，第一种是指在同品种中价格高于其他产品，多为原研药品或VBP的非中标药品；另一种则是指本身价格较高的独家药品，这些药品目前有三种途径可以排除在DRG支付标准限制之外。
 
第一种途径，有些试点城市开始探索制定高值药品的DRG排除目录，但是从现有目录情况看，医保国谈品种的政策保护力度较大。例如，三明市医保局2021年9月公布《关于进一步完善住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知》，调整了可另行收费项目，其中包括103个高值药品，即“单价（含）1000元以上高值药品（注射剂以“支”为单位、其余药品均以“盒”为单位），不纳入病组定额标准，作为可另行收费高值药品。”
 
但是，目前有同类另行收费药品目录的城市较少，对于医保基金较宽裕的城市来说可行性较高，但是对于医保基金不宽裕的城市来说可行性并不高，因此大部分城市仅限于医院上报的个别品种列为DR标准范围外药品。对于医院上报的个别高值专利药品，现阶段医保部门考虑DRG的快速推进，审批会比较顺利。
 
 
第二种途径，如果是价格较高的创新药，可以利用新药新技术排除机制，特殊申请后将个别对疾病整体治疗成本影响较大的新上市药品暂时排除在分组付费之外，在临床数据积累到一定程度后再对其研究分组。目的是给新药新技术发展留出空间。
 
第三种途径，对于一些价格超高的药品，在必须使用造成超支的情况下，可以将该病例列为费用极高病例而排除在DRG支付标准之外，病例实际费用与病组支付标准差距超过一定倍数或比例的会考虑给与单独处理。
 
5.3 自费药品在公立医院的空间越来越小，可以探索多渠道布局
 
自费药品并不占用医保基金，一般认为医保控费只会影响医保目录的药品，对自费药的影响不大。但是实际上，为了体现全民医保的优越性，减少患者“看病贵”的难题，国家一直以来的政策导向都在限制自费药品，鼓励医保目录内药品的使用。
 
全国各地对自费药有不同程度的政策限制。2020年5月，浙江省医保局印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRG点数付费实施细则）》，要求“定点医疗机构应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内”。
 
目前医保目录已覆盖2800品种，而一般三级医院的药品配备在1500种左右，医保目录内药品基本可以满足临床需求，在这种情况下，临床要处方，必须以医保药品为主，处方非医保药物，包括院外自费药房等都必须给出充足的理由，否则在处方点评或者核查中很容易就被查出问题。例如，在2021年底，河北省医保局监控稽核中心通报了《关于张某等3名医师开具自费药品数量异常加重患者就医负担情况》，3名医师的医保考核扣分处理，并责令涉事医疗机构认真自查自纠，完善内部制度。
 
在DRG改革开始之后，医保局的网上系统实时监控，医生处方等诊疗行为完全透明化，因此医生在非必要情况下会减少对自费药品的处方。
 
医保DRG付费的设计目标是“医保患” 三方共赢，住院患者在住院总费用中已经承担了30%左右的自付比例，那么要达到“减轻患者负担”的目标，必然要减少其他自费费用，包括自费药品。所以自费药品在公立医院的生存空间会越来越小，尤其是高价自费药品。
 
但是，药品的销售渠道并不是只有公立医疗机构。近几年民营医疗机构和院外零售渠道市场逐渐发展壮大，民营医院机构数甚至已经超过公立医院。这些渠道并不受药品政策和医保支付的限制，自费药品的生存空间较大，可以提早布局。
 
5.4 医药企业对DRG改革的应对可分为对内和对外策略
 
到2021年底，试点城市进入实际付费阶段，同时开始了全国推进的三年行动计划。现阶段的DRG运行还不够稳定，还处于实际付费的适应并不断调整的阶段，有些医院还在调整各类系数以确保医院安全平稳运行，因此很多影响都还不够清晰明朗，在这种情况下，多数医药企业还处于观望期。然而，有一些头部企业已经开始研究政策动态，提前预警，并作出策略调整以应对DRG带来的影响。
 
对于企业自身来说，首先，积极获取不同地区，产品的DRG分组情况及支付标准和权重等信息，或者通过数据机构了解产品相关病组往年的费用情况及各部分费用支付额度和比例，分析出可能的支付标准，进而分析自家产品的医保付费潜力，当发现有可能被其他产品或更低价产品替代时及时预警。
 
其次，对于被预警的产品，或者上述受DRG影响较大的产品（辅助用药、高价值药品和自费药品），提早寻求产品的其他准入途径，比如开拓和布局院外渠道，如零售药店和电商平台等；甚至调整营销策略，对现有产品进行组合营销，或者引进新产品，以减少销售收入减少的风险。
 
第三，积极配合国家的药品政策，对于专利药品和新上市药品来说，尽早进入医保谈判目录可以获得国家政策的多方位保护，如进入DRG排除目录等，也可快速获得市场份额；对于非专利并有多个过评仿制药品来说，如果被纳入VBP，也可以从DRG的政策利好方面评估投标的利弊及测定最有利的申报价格。
 
最后，还是要继续挖掘产品的价值，从药物经济学的角度，达到产品价格和临床疗效的最优平衡。在国家的诊疗指南、或地方甚至医疗机构的临床路径调整时，对于新上市品种争取以较高的药物经济学价值进入指南和临床路径的治疗方案或药品选择目录中。
 
医药企业的对外策略，则与以往的策略没有实质区别，但是在本企业产品与竞品的区隔以及药品的价值方面，需要采用学术研究的方式，与多方加强沟通产品优势，突出产品给患者带来的疗效价值，以及对DRG付费来说可节省的成本价值。
 
总之，按病种付费的改革方向仍会持续，不仅要覆盖住院患者，还要逐步覆盖门诊患者。2022年3月底，浙江省医疗保障局关于印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》，提出在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上，推动门诊按人头包干结合门诊病例分组（Ambulatory Patient Groups，APG）支付方式改革。医药企业应提早了解并准备符合自身产品特征的应对策略。
 

结语

 

 

综上，在住院患者的用药方面，医生的处方越来越贴近临床路径及各类指南的用药方案，也会随着创新品种的上市而纳入治疗效果更好的品种，从而使得治疗性药物的费用占比提高。在非主要治疗性药品的使用上，用药方案暂时并未作出很大的改变，只是根据患者相关指标，减少抗菌药和国家监控品种的使用，提高集采VBP品种、医保谈判品种的使用。在药品的品牌选择上以同效价优为原则，于是也使得集采中标产品和谈判药品的使用从政策强制性转变为自主性。

 

全国三年完成住院DRG全覆盖的行动仍会继续，门诊APG付费改革或其他更为先进的医保支付改革措施也会在不同地区陆续出现，医药企业应提早准备应对方案。

 

从这些DRG试点医院运行初期的数据中，我们可以看出，DRG或DIP付费改革，在降低费用的同时，也深化到医疗机构的临床路径、检查化验、药品耗材使用及医疗服务的全过程，推动提升医疗服务水平，让临床路径更科学、药品耗材使用更合理，医保基金支付更有效。当然，这些目标的实现和完善还需要时间，目前仅仅体现了一个开端。

 

本次报告主要体现了某些DRG试点医院模拟运行（天津市2021年初试点医院陆续开始模拟运行，11月实际付费）情况，而DRG的影响在全国范围来说，会对不同地区不同等级医院甚至不同的医院个体产生不同的影响，在全国DRG支付实际运行一段时间后，我们还会对不同地区的医院样本持续分析。

 
 
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